内科医学年鉴  临床指南
美国内科医师学会：非心胸外科手术围手术期肺部并发症的风险评估与规避策略指南
Amir Qaseem， MD， PhD， MHA； Vincenza Snow， MD； Nick Fitterman， MD； E. Rodney Hornbake， MD； Valerie A. Lawrence， MD，Gerald W. Smetana， MD； Kevin Weiss， MD， MPH；和Douglas K. Owens， MD， MS，美国内科医师学会下属临床疗效评价委员会*
       对于接受非心胸外科手术的患者来说，术后肺部并发症对于患者风险具有重要作用。术后肺部并发症与心脏并发症一样普遍，且二者对死亡率、发病率和住院时间的影响均类似。与心脏并发症相比，肺部并发症甚至更能预测手术后的长期死亡率。本指南目的是为临床医生提供非心胸外科手术之前围手术期肺部并发症风险的临床指导以及实验室指导。本指南也评价了规避围手术期肺部并发症风险的策略，且侧重于肺不张、肺炎和呼吸衰竭。本指南的目标受众包括普通内科医生或其他参与手术患者围手术期处理的临床医生。目标患者群体是所有接受非心胸外科手术的成年人。
内科医学年鉴，2006；144：575-580
关于作者联系方式，请参见正文末。   www.annal.org
 
推荐
       推荐1：为了降低肺部风险而采取的术前和术后干预措施，应对所有接受非心胸外科手术的患者进行下述重要围手术期肺部并发症风险因素进行评价，分别为：慢性阻塞性肺病、年龄超过60岁、美国麻醉医师协会（ASA）II级或以上、功能性依赖和充血性心力衰竭。
       以下不是术后肺部并发症的重要风险因素，分别为：肥胖和轻度或中度哮喘。
       推荐2：接受下述手术的患者发生术后肺部并发症的风险要高，故应当对其他共存风险因素进行评价，以及应接受术前和术后干预以降低肺部并发症，分别为：手术时间延长（3小时以上）、腹部外科手术、胸外科手术、神经外科手术、头颈外科手术、血管外科手术、主动脉瘤修复手术、急诊外科手术和全身麻醉。
       推荐3：血清白蛋白水平低（低于35克/升）是术后肺部并发症风险升高的强有力标记物，故应对所有临床可疑患有低白蛋白血症的患者进行白蛋白测定；对于具有围手术期肺部并发症风险因素1个或以上的患者，应考虑进行白蛋白水平测量。
       推荐4：对于术前评价后发现发生术后肺部并发症风险较高的所有患者来说，为了降低术后肺部并发症，应接受下述术后措施，分别为：（1）深呼吸练习或刺激性肺量测定和（2）选择性使用鼻胃管（根据是否发生术后恶心或呕吐、口服摄入不能或症状性腹胀需要而使用）。
       推荐5：术前肺量测量法和胸部X射线片不应作为预测术后肺部并发症的常规手段来使用。
       对于之前诊断患有慢性阻塞性肺病或哮喘的患者来说，术前肺功能检查或胸部X线检查可能是合适的。
       推荐6：下述措施不应单独使用来降低术后肺部并发症风险，分别为：（1）右心脏导管插入和（2）全部非胃肠道营养或全部肠道营养（对于营养不良的患者或血清白蛋白水平低的患者）。
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相关文献                  581596
患者概述                  1-40
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* 由Amir Qaseem， MD， PhD， MHA； Vincenza Snow， MD； Nick Fitterman， MD； E. Rodney Hornbake， MD； Valerie A. Lawrence， MD； Gerald W. Smetana， MD；
Kevin Weiss， MD， MPH； and Douglas K. Owens， MD， MS撰写的本指南由美国内科医师学会（CAP）下属临床疗效评价委员会制定：Douglas K. Owens， MD， MS （主席）； Mark Aronson， MD； Patricia Barry， MD， MPH； Donald E. Casey Jr.， MD， MPH， MBA； J. Thomas Cross Jr.， MD， MPH； Nick Fitterman， MD； E. Rodney Hornbake， MD； Katherine D. Sherif， MD； and Kevin B. Weiss， MD， MPH （上届主席）。本指南于2006年1月21日由美国内科医师学会（CAP）评议委员会批准。
内科医学年鉴鼓励读者复制并分发本指南，且此种形式为非盈利目的。未经出版商的书面许可进行商业流通是禁止的。
 
引言
       术后肺部并发症在手术及麻醉风险中具有重要作用。最重要且最严重的术后肺部并发症包括肺不张、肺炎、呼吸衰竭和内在慢性肺病恶化。虽然临床医生非常意识到心脏并发症的重要性及其风险因素，但是，护理围手术期患者的临床医生可能会对术后肺部并发症与心脏并发症一样普遍且二者对死亡率、发病率和住院时间影响类似而感到惊讶（1-5）。与心脏并发症相比，肺部并发症也更可能适宜预测手术后的长期死亡率，特别是对于老年患者来说（6）。
       本指南主要是基于两部分系统综述而得到，分别由Smetana及其同事（7）和Lawrence及其同事（8）编写。美国内科医师学会（ACP）制定了这些指导原则，以达到下述目的，分别为：（1）指导临床医生如何从临床角度和实验室角度来预测非心胸外科手术之前的围手术期肺部并发症风险因素和（2）评价降低术后肺部并发症风险策略的有效性。这些综述中未包括下述类型研究，分别为关于除HIV感染之外的免疫抑制状态研究（例如，器官移植）以及关于术后静脉血栓栓塞风险因素的研究。目标受众包括普通内科医生或其他参与手术患者围手术期处理的临床医生。本指南也适用于所有接受非心胸外科手术的成年人。这些研究中定义的围手术期范围是从手术前2-3个月长达至术后3个月。在相应的背景论文中，可以获得有关此问题的方法及纳入和排除标准的更为深入的讨论（7，8）。在此论文中，也分别对患者相关的风险因素和手术相关的风险因素进行了讨论。
       患者相关的风险因素
       患者相关的风险因素分为以下一般类别，分别为：年龄、慢性肺病、吸烟、充血性心力衰竭、功能性依赖、美国麻醉医师协会（ASA）分类、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常结果、酒精使用和体重减轻、运动能力、糖尿病和HIV感染。
       年龄
       证据回顾发现年龄大是术后肺部并发症的重要指示因素，甚至是在共存疾病治疗后，它也是重要指示因素。10项多变量研究表明，年龄是重要的风险预测指示，且是第二个最常见的已鉴定风险因素。与年轻患者相比（也就是年龄在60岁以下的患者），年龄在60-69岁之间的患者的优势比为2.09（95%置信区间，1.70-2.58）；年龄在70-79岁之间的患者的优势比为3.04（95%置信区间，2.11-4.39）。
       慢性肺病
       在有关多变量分析的研究中，慢性阻塞性肺病是术后肺部并发症最常见的风险因素（优势比，1.79[95%置信区间，1.44-2.22]）。尚未有研究确定患有慢性限制性肺疾病或阻塞性生理疾病的患者由于神经肌肉疾病或胸壁畸形（例如，脊柱后侧凸）而导致术后肺部并发症风险升高。虽然临床医生可能认为患有严重限制性疾病的此类患者术后肺部并发症风险升高，但是，文献并不支持此类群体中此种风险幅度评估结果。
       吸烟
       现有数据混合在一起，但是，这些数据提示当前吸烟者的术后肺部并发症风险呈中度升高。吸烟的优势比为1.26（95%置信区间，1.01-1.56）。评价当前吸烟状态历史是非常重要的，并支持在非急诊手术准备期间及早进行停止吸烟干预。
       充血性心力衰竭
       优质证据确定充血性心力衰竭是术后肺部并发症的一个重要风险因素（优势比，2.93[95%置信区间，1.02-8.43]）。
       功能性依赖
       证据回顾表明功能性依赖是术后肺部并发症的一个重要预测指标。全部依赖性是指不能完成任何日常起居活动；部分依赖是指需要设备或仪器或来自于其他人的帮助来完成一些日常活动。全部依赖性的优势比为2.51（95%置信区间，1.99-3.15）；部分依赖性的优势比为1.65（95%置信区间，1.36-2.01）。
       美国麻醉医师协会（ASA）分类
       经评价，一些共存疾病综合测定可以作为术后肺部并发症的潜在预测指标。美国麻醉医师协会（ASA）分类（表）旨在预测围手术期死亡率，但是，后来证明ASA分类表可以预测术后肺部并发症和心脏并发症（9）。如果ASA分级高（II或以上），则与ASA分类低于II相比，术后风险明显升高（优势比，4.87[95置信区间，3.34-7.10]）；如果ASA分级高（III或以上），则与ASA分类III以下相比，术后风险明显升高（优势比，2.25[95置信区间，1.73-3.76]）。
       肥胖
     一些研究评价了具有临床意义的术后肺部并发症，这些研究结果普遍发现肥胖与术后肺部并发症风险升高无关联，甚至是对于重度的肥胖患者（10,11）。肥胖的定义是可变的，范围从身体质量指数25千克/平方米以上至“重度肥胖”不等。在仅报告单变量数据的研究中，肥胖患者和非肥胖患者的术后肺部并发症发生率分别为6.3%和7.0%。
       哮喘
       优质证据表明哮喘不是术后肺部并发症的风险因素。在有关哮喘的四项研究中，仅有一项研究评价了哮喘患者（包括对照组）的术后肺部并发症发生率；此项研究报告的发生率为3%。
       阻塞性睡眠呼吸暂停
       阻塞性睡眠呼吸暂停升高了术后早期气道治疗困难的风险，但是，目前尚没有其对术后肺部并发症影响的研究。证据回顾发现了一项单变量研究，该项研究评价了接受髋关节或膝关节置换术患者因阻塞性睡眠呼吸暂停所致的风险（12）。在此项病例对照研究中，观察到阻塞性睡眠呼吸暂停的患者下述并发症发生率增加趋势不明显，包括再次插管、高碳酸血症和低氧血症。此研究结果表明患有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者的术后肺部并发症发生率较高，但是，仍需要更多研究的进一步确认。
       感觉器官受损、胸部检查结果异常、酒精使用和体重减轻
       充分证据表明感觉器官受损、胸部检查结果异常、酒精使用和中度体重减轻升高了术后肺部并发症风险。感觉器官受损定义如下，分别为：（1）在现有疾病条件下，不能够对语言刺激、轻触觉刺激或二者兼而有之进行回应的急性状态混乱或精神错乱的患者；或（2）精神状态改变、精神错乱或二者兼而有之的患者。本定义不包括稳定型慢性精神疾病或痴呆的患者。
       运动能力、糖尿病和HIV感染
       证据不足以支持运动能力、糖尿病和HIV感染是术后肺部并发症的独立风险因素。
       手术相关的风险因素
       手术相关的风险因素在评估术后肺部并发症风险方面与患者相关风险因素一样重要。这些因素包括手术部位、手术持续时间、麻醉方法和急诊手术。
表 美国麻醉医师协会分类标表*

ASA分类	分类标准	不同类别的术后肺部并发症（PPC）发生率，%
I	正常健康患者	1.2
II	轻度全身疾病患者	5.4
III	具有能力的全身疾病患者	11.4
IV	恒定威胁患者生命的无能力全身疾病患者	10.9
V	预期如果不接受手术或接受手术不超过24小时存活的垂死患者	不适用

*信息来自于参考文献9。ASA=美国麻醉医师协会；NA=不适用；PPC=术后肺部并发症。
       手术部位
       良好证据表明下述手术于术后肺部并发症风险升高有关联，包括：主动脉瘤修补术、胸外科手术、腹部外科手术、上腹部手术、神经外科手术、延长手术、头颈外科手术、急诊手术和血管外科手术。
       手术持续时间
       采用多变量分析的四项研究表明，手术时间延长（范围从3个月至4个月不等）是术后肺部并发症的独立预测指标（合并优势比2.14[95%置信区间，1.33-3.46]）。
       麻醉方法
       四项研究提供了全身麻醉相关的风险评估结果，优势比为1.83（95%置信区间，1.35-2.46）。
       急诊手术
       在一些报告多变量分析的研究中，6项研究报告急诊手术是术后肺部并发症的重要预测指标，优势比为2.21（95%置信区间，1.57-3.11）。
       评估风险的实验室检查
       为了测定评价肺部风险的术后检查的价值，证据审查作者评价了呼吸量测定法、胸部X射线检查、血液尿素氮、口咽培养物和血清白蛋白测定方面的研究。
呼吸量测定法
尽管呼吸量测定法可以诊断阻塞性肺疾病，但是，它不能转换为有效的单个患者风险因素预测指标。此外，在比较呼吸量测定数据和临床数据的研究中，很少有研究一致性的表明呼吸量测定法在预测术后肺部并发症发生率方面优于病史和体格检查。虽然呼吸量测定法在肺切除术中的价值以及在测定冠状动脉旁路手术资格评定方面的价值已达成共识，但是，其在胸腔外科手术中的价值仍未被证实。最后，数据并未表明如果测定值低于禁止性呼吸量测定阈值，则手术不能进行。因此，呼吸量测定法应仅用于那些认为未被诊断患有慢性阻塞性肺病的患者。
胸部X射线检查
作为常规术前评价的一部分，临床医生可以经常获得患者的X胸片。但是，关于术前X胸片的大部分研究并为研究作为主要结果测定的术后肺部并发症，相反，这些研究评价了频率，其中，异常研究改变了围手术期处理。在对该篇文献进行的最近一次回顾中（13），发现23.1%术前X胸片是异常的，但是，仅有3%的胸片具有影响治疗的临床意义的重要结果。更早之前进行的回顾（14）发现，10%术前X胸片是异常的，但是，仅1.3%表明有未预期的异常，而仅0.1%胸片对治疗产生了影响。
因此，证据提示临床医生通过病史和体格检查来预测最异常的术前X胸片，且该检查仅能罕见的提供未预期的信息，其中，这些信息可以对术前治疗产生影响。也有一些证据提示该项检查有助于已知患有心肺疾病的患者以及接受上腹部手术、腹部主动脉瘤手术的年龄在50岁以上的患者。
血尿素氮
充分证据支持血清尿素氮水平为7.5毫摩尔/升以上（大于等于21毫克/分升）是术后肺部并发症的风险因素。但是，风险幅度似乎低于血清白蛋白水平低的风险。
口咽培养物
证据回顾仅发现一项小规模研究评价了预测术后肺部并发症风险的术前口咽培养物的意义（15）。此领域需要更多的研究。
血清白蛋白测定
报告单变量分析的四项研究按照血清白蛋白水平对术后肺部并发症进行了分层，且使用了阈值36克/升来定义白蛋白水平低（16-19）。对于血清白蛋白低和正常的患者来说，术后肺部并发症未调整发生率分别为27.6%和7.0%。在对报告多变量分析的研究的回顾期间，血清白蛋白水平低表明是术后肺部并发症的一个重要预测因素（白蛋白水平低定义为30-39克/升之间）（20-24）。国家VA手术风险研究报告了血清白蛋白水平低也是30天围手术期死亡率和发病率的最重要预测因素（17）。在此份报告中，当血清白蛋白水平低于相应的35克/升且没有明确的阈值时，血清白蛋白水平和死亡率之间的关联性是持续的。基于多变量分析，血清白蛋白水平低于35克/升是最重要的患者相关风险因素以风险预测指标之一。
规避术后肺部并发症的策略
在整个围手术期期间，可以有各种规避术后肺部并发症的策略。Lawrence及其同事的背景回顾（8）中讨论了肺部特异性策略、麻醉和止痛方法、手术方法以及围手术期护理的证据。本回顾限于随机、对照临床试验、系统综述或荟萃分析。采用行政管理数据（例如，国际疾病分类，第九次修订，代码）确定术后肺部并发症的研究被排除在外。在Lawrence及其同事的论文中详细讨论了这些可用的方法。
肺特异性规避策略
术前停止吸烟
评价停止吸烟对术后肺部并发症发生率影响的研究通常包括接受肺部或心脏手术的患者，这些手术不包括在回顾范围之内。作者发现仅有一项术前吸烟停止干预的随机临床试验，在此项研究中，患者在接受髋关节或膝关节手术前大约六周至8周开始停止吸烟，并持续至术后第10天（25）。术后通气支持是唯一测定的肺部结果，且每组各有1名患者发生。但是，一些因素限制了此项研究证实术后肺部并发症风险降低的能力。对于髋关节和膝关节修补术的患者，术后肺部并发症风险较低，且仅评价了一项潜在术后肺部并发症（通气支持）。将需要未来的临床试验来按照术后吸烟停止持续时间来对风险进行分层。另外一项研究表明，对于在接受心胸外科手术2个月内停止吸烟或减少吸烟的患者来说，术后肺部并发症发生率不会降低（26）。
肺扩张形式
肺扩张技术包括刺激性肺量测定法、胸部物理疗法（包括深呼吸联系）、咳嗽、体位性引流、叩诊和震动、抽吸和行走、间隙性正压呼吸和持续性正压气道呼吸。
现有证据提示对于接受腹部手术的患者，任何类型的肺扩张干预优于无干预措施。但是，没有一种形式是明确优越的，且文献对临床医生如何实际使用这些方法的差异很大。现有证据也没有提示合并方法可以使风险额外降低。刺激性肺量测定法可能是最小的劳动密集型方法，而鼻持续正压气道呼吸可能对于不能够进行刺激性肺量测定或深呼吸练习的患者特别有益。
麻醉和止痛技术
神经肌肉阻滞
对于接受泮库溴铵的患者来说，残留神经肌肉阻滞发生率明显较高，且该类患者很可能发生术后肺部并发症，比无残留阻滞的患者高大约3倍。相反的，对于接受中等时效药物治疗（阿曲库铵或维库溴铵）的患者来说，有或无延长阻滞效应之间的术后肺部并发症发生率之间并无差异（4%与5%）。这些数据直接表明使用泮库溴铵可以导致延长阻滞效应发生率较高，且间接地提示与短效药物相比，其可以使术后肺部并发症风险升高。
麻醉和止痛
最近的一项荟萃分析评价了141项随机、对照临床试验，这些临床试验比较了全身麻醉和轴索阻滞，其中，这些患者接受了不同类型的手术（27）。比较组包括接受轴索阻滞（44%同时接受全身麻醉；56%未同时接受全身麻醉）和仅接受全身麻醉的患者。接受轴索阻滞和未接受轴索阻滞的肺炎并发症发生率分别为3%和5%（优势比，0.61[95%置信区间，0.48-0.76]），呼吸衰竭并发症发生率分别为0.5%和0.8%（优势比，0.41[95%置信区间，0.23-0.73]）。在对仅轴索阻滞和仅全身麻醉对比的临床试验的亚组分析中，结果是类似的。但是，此项荟萃分析广受争议，这是由于其具有非常不同的手术人群，使用了较老的麻醉方式以及较老的麻醉药物。总体来说，现有证据表明短效神经肌肉阻滞剂可以预防术后肺部并发症。
在预防术后肺部并发症方面，术后硬膜外疼痛治疗策略似乎犹豫其他阿片类药物方法。但是，
       预防静脉血栓栓塞的肝素使用引起的硬膜外出血风险以及术后硬膜外插管风险可能会影响疼痛控制以及静脉血栓栓塞预防方法的选择。
       手术技术
       总体来说，关于腹腔镜手术和开放式手术比较的文献并没有系统的评价或报告肺部并发症，且大部分的研究并没有充足的统计功效来区分术后肺部并发症发生率差异。证据尚不明确，有待进一步研究。
       围手术期护理
       营养支持
       营养不良或低蛋白血症会升高术后并发症的风险。一些研究已经尝试测定营养支持是否会改善预后结果。总体拉私活，包括荟萃分析（28）和多位点随机临床试验（29）的证据表明在降低术后肺部并发症方面，全部非胃肠道营养并未优于辅助疗法或全部肠道营养。有待需要对“免疫营养”进行更多研究。
       肺动脉插管
       仅有一项随机、对照肺动脉插管临床试验发表，其中，研究对象为高风险手术患者（30）。接受腹部、胸部、血管或髋关节大手术的60岁或以上患者被随机的分配到常规护理或指导治疗组，这是根据是否使用围手术期肺部动脉插管来分组。所有患者为ASA III类或IV类患者，因此，他们为术后并发症高风险患者。这两个处理组的住院所有因果关联性死亡率主要结果并无差异，且术后肺炎发生率也是类似的（分别为6.7%和7.3%，p值=0.70）。此份报告表明肺动脉插管作为术后肺部并发症规避策略并没有有益作用。
       腹部手术后的鼻饲降压
       选择性使用鼻饲管是指如果发生了术后恶心或呕吐、不能通过口服摄入东西或症状性腹胀时，才可以使用。常规使用鼻饲管是指手术后标准化使用直至胃肠道运动能力恢复正常。荟萃分析评价了26项研究（包括病例对照研究），这些研究比较了选择性剖腹手术后选择性使用鼻饲管解压和常规使用鼻饲管解压（31）。接受选择性鼻饲管解压的患者的肺炎和肺不张发生率明显较低。呼吸速率没有差异。这些结果被最近的荟萃分析证实（32，33）。
       总结
       临床医生应对经临床风险分层评价后为高风险的患者采取术后肺部并发症风险规避策略。良好证据表明患者相关的风险因素（例如，慢性阻塞性肺病、年龄在60岁以上、ASA分类II或以上、功能性依赖、充血性心力衰竭）增大了术后肺部并发症的风险。此外，经历此类手术的患者（例如，手术时间延长、腹部外科手术、胸外科手术、神经外科手术、头颈外科手术、血管外科手术、主动脉瘤修补术和急诊手术）发生术后肺部并发症的风险较高。全身麻醉和血清白蛋白水平35克/升以下也是风险升高的重要标志。也有一些良好证据支持风险规避策略，包括刺激性肺量测定法和深呼吸练习；也有充分证据支持腹部手术后选择性使用鼻饲管解压。充分证据也提示与长效轴索阻滞药物相比，短效轴索阻滞药物可以降低术后肺部并发症。
 
       来自于美国内科医师协会，费城，宾尼法系亚州；北岸泛亚医疗集团，亨丁顿，纽约；德克萨斯卫生科学中心大学，圣安东尼奥市，德克萨斯州；迪肯尼斯医疗中心，波士顿，马萨诸塞州；海恩斯VA医院和西北大学，芝加哥，伊利诺斯州；帕洛阿尔托卫生医疗系统和斯担福大学，斯担福，加利福尼亚州。
       备注：临床实践指南仅为“指南”，且不适用于所有患者和所有临床医生。因此，它们不用于推翻临床医生的判断。所有ACP临床实践指南均自动认为在发布后五年或更新版本签发时失效或无效。
       资金支持：本指南指定财务支持仅来自ACP运行预算。
       潜在经济利益冲突：股份所有权或期权（除共同基金外）：G.W. Smetana （SafeMed Harvard Imaging）；其他： G.W. Smetana （Novartis Pharma Schweiz）。
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       当前作者地址可在www.annals.org获取。
       参考文献
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